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情報提供(カルテ開示)ご希望の方へ

当院では、患者さんの「知る権利」と「自己決定権」を尊重し、 相互の信頼関係を深めることによって質の高い医療を実現することを目的として、患者さんへ情報提供(カルテ開示)を行っています。


手続きの流れ

※受付からお渡しまで、2回来院が必要です。
1
指定の日時に病院1階受付にお声かけください。担当者が参ります。
受付日時:9時00分~16時30分 月曜日~金曜日(祝日を除く)
2
書類等をお預かりし、情報提供(カルテ開示)希望の内容等を確認いたします。
※1回目の来院では受付のみになります。
※情報提供(カルテ開示)の可否の決定まで最長2週間要します。
3
情報提供(カルテ開示)の可否が決定次第、指定の連絡先へご連絡いたします。
情報提供(カルテ開示)が可能と判断された場合、お渡しの日時を決めます。
4
お渡しの日時に病院1階受付にお声かけください。担当者が参ります。
5
情報提供の内容を確認していただき、情報提供料のお支払い・交付となります。

  • 原則、ご本人が手続きを行ってください。(やむを得ない場合は代理人可)
  • 情報提供(カルテ開示)には保険外費用として実費徴収が認められています。料金については下記のPDFデータをご覧ください。

事前準備

  1. 「カルテ等診療情報開示申出書」に必要事項をご記入ください。
  2. 申込み手続きに来院日時についてあらかじめお電話ください。
    診療情報管理課 電話番号:042-754-2561(直通)

手続きに必要な持ち物

  • カルテ等診療情報開示申出書(下記よりダウンロードできます)
  • 診察券
  • 身分証明書(顔写真付)
  • 印鑑

ご本人が手続きできない場合

ご本人より委任された代理人の方は以下の物をお持ちください。
  • カルテ等診療情報開示申出書(下記よりダウンロードできます)
  • 委任状(下記よりダウンロードできます)
  • ご本人の診察券
  • ご本人の身分証明書(コピー可)
  • 代理で手続きされる方の身分証明書(ご本人との繋がりが分かるもの:免許証、住民票、戸籍抄本 等)
  • 代理で手続きされる方の印鑑

こちらから用紙をダウンロードのうえご利用ください


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