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委任状について

当院では、患者さんご本人以外の方が次の手続きをされる場合、委任状の提出が必要になります。
その際には、手続きされる方の身分証明書(免許証・健康保険証など)も確認させていただきますのでご了承ください。
  1. 診断書・各種証明書、診療情報提供書など、書類の作成依頼および受け取り
  2. XP画像など診療情報の貸し出し依頼および受け取り
  3. 医師との面談、代理受診
  4. その他、当院が必要と認めた場合

ただし、次の場合に限り『必要な物』をお持ちいただければ、委任状の提出は必要ありません。

必要な物
ご遺族(代理の方は、戸籍謄本に記載されている方のみ)戸籍謄本、代理人の身分証明書
お亡くなりになられた方の法定代理人、成年後見人証明できる書類、代理人の身分証明書
患者さんの成年後見人証明できる書類、代理人の身分証明書
未成年者(20歳未満の患者さん)の代理人患者さんの診察券と保険証、代理人の身分証明書

委任状の書式ダウンロード


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