各種申込書類

診療予約依頼保険情報送信様式（FAX用）(PDF : 157.83 KB)
CT単純撮影依頼保険情報送信様式（FAX用）CT予約表(PDF : 206.93 KB)
CT造影撮影依頼保険情報送信様式（FAX用）CT予約表造影剤同意書（3部）(PDF : 287.64 KB)
MRI単純撮影依頼保険情報送信様式（FAX用）MRI予約表 MRI安全確認リスト(PDF : 451.6 KB)
MRI造影撮影依頼保険情報送信様式（FAX用）MRI予約表 MRI安全確認リスト造影剤同意書（3部）(PDF : 530.77 KB)
その他造影剤撮影依頼保険情報送信様式（FAX用）造影剤同意書（3部）(PDF : 238.5 KB)
内科外来問診票(PDF : 150.22 KB)

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情報提供（カルテ開示）ご希望の方へ

当院では、患者さんの「知る権利」と「自己決定権」を尊重し、相互の信頼関係を深めることによって質の高い医療を実現することを目的として、患者さんへ情報提供（カルテ開示）を行っています。

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