医療機関関係者のみ
- 診療予約依頼 保険情報送信様式(FAX用)(PDF : 157.83 KB)
- CT単純撮影依頼 保険情報送信様式(FAX用)CT予約表(PDF : 206.93 KB)
- CT造影撮影依頼 保険情報送信様式(FAX用)CT予約表 造影剤同意書(3部)(PDF : 287.64 KB)
- MRI単純撮影依頼 保険情報送信様式(FAX用)MRI予約表 MRI安全確認リスト(PDF : 451.6 KB)
- MRI造影撮影依頼 保険情報送信様式(FAX用)MRI予約表 MRI安全確認リスト 造影剤同意書(3部)(PDF : 530.77 KB)
- その他造影剤撮影依頼 保険情報送信様式(FAX用)造影剤同意書(3部)(PDF : 238.5 KB)
- 内科外来問診票(PDF : 150.22 KB)
PDFファイルをご覧になるためには、AdobeReader® が必要です。
パソコンにインストールされていない方は右のアイコンをクリックしてダウンロードしてください。
情報提供(カルテ開示)ご希望の方へ
当院では、患者さんの「知る権利」と「自己決定権」を尊重し、 相互の信頼関係を深めることによって質の高い医療を実現することを目的として、患者さんへ情報提供(カルテ開示)を行っています。
詳しくはこちらをご覧ください。
詳しくはこちらをご覧ください。